国民健康保険関係　各種申請書ダウンロード

資格関係

• 国民健康保険被保険者資格関係届出書
  「記載例 [PDFファイル／141KB]」　「様式 [PDFファイル／86KB]」
• 健康保険・厚生年金保険資格等取得（喪失）連絡票
  「記載例[PDFファイル／91KB]」　「様式[PDFファイル／69KB]」
• 国民健康保険再交付申請書【資格確認書、資格情報のお知らせ、限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証、特定疾病療養受療証などの再交付】
  「記載例 [PDFファイル／123KB]」　「様式 [PDFファイル／106KB]」
• 国民健康保険資格確認書紛失届
  「記載例 [PDFファイル／74KB]」　「様式 [PDFファイル／57KB]」
• 修学のための被保険者の特例適用・除外届【マル学】
  「記載例 [PDFファイル／77KB]」　「様式 [PDFファイル／59KB]」
• 国民健康保険法第116条の2に関する届出書【住所地特例】
  「記載例 [PDFファイル／69KB]」　「様式 [PDFファイル／50KB]」
• 国民健康保険法第116条の2に関する届出書（例外）【マル遠】
  「記載例 [PDFファイル／70KB]」　「様式 [PDFファイル／51KB]」
• 高知県国民健康保険被保険者資格取得・喪失証明書交付申請書
  「記載例[PDFファイル／77KB]」　「様式[PDFファイル／57KB]」
• 委任状【国民健康保険資格確認書の申請・受取】
  「記載例 [PDFファイル／90KB]」　「様式 [PDFファイル／70KB]」
• 送付先変更届（市税・介護保険関係との共通様式）
  「様式 [PDFファイル／94KB]」

給付関係

• 国民健康保険限度額適用、限度額適用・標準負担額減額認定申請書
  「記載例 [PDFファイル／111KB]」　「様式 [PDFファイル／91KB]」
• 国民健康保険特定疾病認定申請書
  「記載例 [PDFファイル／85KB]」　「様式 [PDFファイル／65KB]」
• 国民健康保険療養費支給申請書
  「記載例 [PDFファイル／165KB]」　「様式 [PDFファイル／134KB]」
• 国民健康保険食事療養費標準負担額減額差額支給申請書
  「記載例 [PDFファイル／105KB]」　「様式 [PDFファイル／83KB]」
• 請求書
  「記載例[PDFファイル／88KB]」　「様式[PDFファイル／69KB]」
• 国民健康保険高額療養費支給申請書
  「記載例[PDFファイル／134KB]」　「様式[PDFファイル／127KB]」
• 国保・医療費のお知らせ再交付申請書
  「記載例[PDFファイル／72KB]」　「様式[PDFファイル／52KB]」

減免申請関係

• 国民健康保険特例対象被保険者等申告書【非自発的失業者】
  「記載例[PDFファイル／108KB]」　「様式[PDFファイル／92KB]」
• 国民健康保険税減免申請書【旧被扶養者用】
  「記載例 [PDFファイル／115KB]」　「様式 [PDFファイル／76KB]」
• 国民健康保険法施行規則第5条の4に関する届【介護保険適用除外】
  「記載例 [PDFファイル／92KB]」　「様式 [PDFファイル／60KB]」

問い合わせ先

（本庁）　市民・人権課 国保係　Tel （0880-34-1114）
（総合支所）　西土佐住民分室　Tel （0880-52-1112）