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介護保険地域密着型サービス指定手続きについて

更新日:2022年4月1日更新 印刷ページ表示

地域密着型サービス事業所の指定に関する手続き

1 指定(更新)申請

地域密着型サービス事業所を新規に立ち上げる場合は「指定申請書」、指定の更新を行う場合は「指定更新申請書」による申請が必要です。サービス種別に応じて、それぞれの手続きに必要な書類を添付のうえ申請してください。

2 指定内容の変更に関する届出

指定の申請事項について変更がある場合は、変更日から10日以内に「変更届出書」及び変更内容が分かる添付書類を提出して下さい。

加算の届出内容について変更がある場合は、「変更届出書」とあわせて「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」及び加算算定の根拠となる書類が必要となります。
  なお、加算の算定の変更は、届出日によって異なります。算定の変更月と届出の期限については、次のとおりです。
・月の15日以前に届出 → 翌月から算定
・月の16日以降に届出 →翌々月から算定

3 事業の廃止、休止または再開に関する届出

廃止または休止の届出は、事業を廃止または休止する日の1ヶ月前までに「廃止・休止届出書」を提出してください。
  休止した事業を再開したときは、10日以内に「再開届出書」を提出してください。

申請書等様式ダウンロード

地域密着型サービスの指定申請等に必要な書類を下記からダウンロードできます。
下記に無い様式については、独自様式でご用意ください。
令和3年6月1日から地域密着型サービスの指定に関するすべての様式について、押印不要となりました。
(印)の印字がある様式についても押印不要です。※順次様式の修正を行います。

サービスごとの一括ダウンロード

全サービス共通

 
No 帳票の種類
1 指定申請書 様式第1号(第2条関係)[Wordファイル/65KB]
2 指定更新申請書 様式第2号(第2条関係)[Wordファイル/64KB]
3 変更届出書 様式第3号(第4条関係)[Wordファイル/51KB]
4 廃止・休止・再開届出書 ※地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護を除く 様式第4号(第4条関係)[Wordファイル/37KB]
5 指定辞退届出書 ※地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護のみ 様式第5号(第5条関係)[Wordファイル/35KB]
6 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル/49KB]
7

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/469KB]    
※令和4年4月1日変更

付表

各サービスごとに様式がありますので、実施するサービスの様式を使用してください。

No 帳票の種類
1 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 付表1-1[Wordファイル/51KB]
2 夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表1-2[Wordファイル/37KB]
3 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型) 付表2-1[Wordファイル/53KB]
4 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型) 付表2-2[Wordファイル/53KB]
5 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表2-3[Wordファイル/37KB]
6 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 付表3-1[Wordファイル/66KB]
7 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表3-2[Wordファイル/38KB]
8 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護の指定に係る記載事項 付表4[Wordファイル/58KB]
9 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 付表5[Wordファイル/69KB]
10 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 付表6[Wordファイル/83KB]
11 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 付表7-1[Wordファイル/57KB]
12 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表7-2[Wordファイル/37KB]
13 看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 付表8-1[Wordファイル/70KB]
14 看護小規模多機能型居宅介護事業所の所在地以外の場所に当該申請に係る事業の一部を行う拠点を有する場合の記載事項 付表8-2[Wordファイル/40KB]
15 地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項 付表9-1[Wordファイル/54KB]
16 地域密着型通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表9-2[Wordファイル/38KB]

 

添付書類

申請にあたって必要な添付書類ですので、必要に応じて使用してください。

※各サービスの指定申請には、ここに掲載した様式以外にも添付書類が必要なことがあります。No.1【指定申請に係る添付書類一覧】をご覧ください。

No 帳票の種類 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護・介護老人福祉施設入所者生活介護 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 看護小規模多機能型居宅介護 地域密着型通所介護(療養通所介護)
1 別紙[Wordファイル/65KB] 指定申請に係る添付書類一覧
2 参考様式1[Wordファイル/27KB] 事業所の平面図
3 参考様式2[Wordファイル/54KB] 居室面積等一覧表        
4 参考様式3[Wordファイル/30KB] 設備・備品に係る一覧表
5 参考様式4[Wordファイル/41KB] 管理者の経歴
6 参考様式5[Wordファイル/41KB] 計画作成担当者の経歴  
7 参考様式6[Wordファイル/29KB] 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
8 参考様式7[Wordファイル/82KB] 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
9 参考様式8[Wordファイル/70KB]

介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書・役員名簿
※地域密着型介護サービスのみ実施する場合

10 参考様式9[Wordファイル/83KB]

介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書・役員名簿
※地域密着型介護サービスと地域密着型介護予防サービスを実施する場合

         
11 参考様式10[Wordファイル/42KB]

夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先または定期巡回・随時対応型訪問介護看護の定期巡回サービス、随時対応サービス、随時訪問サービスの事業の一部の委託先

         
12 参考様式11[Wordファイル/30KB]

サービス提供実施単位一覧表

         
13 参考様式12[Wordファイル/33KB]

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

       
14 参考様式13[Wordファイル/35KB]

運営推進会議、介護・医療連携推進会議又は安全・サービス提供管理委員会の構成員

 
15 参考様式14[Excelファイル/35KB]

「従業者の勤務時間」及び「夜間及び深夜の時間帯」について

         
16 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル/49KB]
17

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/469KB]
※令和4年4月1日変更

 

各サービス一括ダウンロード

※ZIP圧縮ファイルになっています。対応の解凍ソフトをご利用ください。

・ 夜間対応型訪問介護 [その他のファイル/494KB]
・ 認知症対応型通所介護(単独型・併設型) [その他のファイル/518KB]
・ 認知症対応型通所介護(共用型) [その他のファイル/509KB]
・ 小規模多機能型居宅介護 [その他のファイル/536KB]
・ 認知症対応型共同生活介護 [その他のファイル/526KB]
・ 地域密着型特定施設入居者生活介護 [その他のファイル/506KB]
・ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [その他のファイル/509KB]
・ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [その他のファイル/504KB]
・ 看護小規模多機能型居宅介護 [その他のファイル/522KB]
・ 地域密着型通所介護 [その他のファイル/493KB]
・ 療養通所介護 [その他のファイル/484KB]