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介護保険居宅介護支援事業指定手続きについて
更新日:2022年4月1日更新
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居宅介護支援事業の指定に関する手続き
1 指定(更新)申請
居宅介護支援事業所を新規に立ち上げる場合は「指定申請書」、指定の更新を行う場合は「指定更新申請書」による申請が必要です。「指定(更新)申請に係る添付書類一覧[PDFファイル/92KB]」を確認し、それぞれの手続きに必要な書類を添付のうえ申請してください。
2 指定内容の変更に関する届出
指定の申請事項について変更がある場合は、変更日から10日以内に「変更届出書」及び変更内容が分かる添付書類を提出して下さい。
添付書類については、「変更届に係る添付書類一覧[PDFファイル/67KB]」をご確認ください。
加算の届出内容について変更がある場合は、「変更届出書」とあわせて「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」及び加算算定の根拠となる書類が必要となります。
なお、加算の算定の変更は、届出日によって異なります。算定の変更月と届出の期限については、次のとおりです。
- 月の15日以前に届出 ↠ 翌月から算定
- 月の16日以降に届出 ↠ 翌々月から算定
3 事業の廃止、休止または再開に関する届出
廃止または休止の届出は、事業を廃止または休止する日の1ヶ月前までに「廃止・休止届出書」を提出してください。
休止した事業を再開したときは、10日以内に「再開届出書」を提出してください。
申請書等様式ダウンロード
申請及び届出に必要な様式については、下記よりダウンロードしてください。
下記にない様式については、独自様式でご用意ください。
令和3年6月1日から居宅介護支援事業所の指定に関するすべての様式について、押印不要となりました。
㊞の印字がある様式についても押印不要です。※順次様式の修正を行います。
No | 帳票の種類 | |
---|---|---|
1 |
指定申請書 |
様式第1号(第2条関係)[Wordファイル/41KB] |
2 | 指定更新申請書 | 様式第2号(第3条関係)[Wordファイル/55KB] |
3 | 変更届出書 | 様式第3号(第4条関係)[Wordファイル/40KB] |
4 | 再開届出書 | 様式第4号(第4条関係)[Wordファイル/33KB] |
5 |
廃止・休止届出書 |
様式第5号(第4条関係)[Wordファイル/34KB] |
6 | 指定居宅介護支援事業所に係る記載事項 | |
7 |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1[Wordファイル/69KB] |
8 | 管理者の経歴 | 参考様式2[Wordファイル/40KB] |
9 |
事業所の平面図 | 参考様式3[Wordファイル/28KB] |
10 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式4[Wordファイル/30KB] |
11 | 介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 | 参考様式5-1[Wordファイル/35KB] |
12 | 暴力団の排除に係る誓約書 | 参考様式5-2[Wordファイル/33KB] |
13 | 役員等名簿 | 参考様式5-3[Excelファイル/42KB] |
14 | 介護支援専門員一覧表 | 参考様式6[Excelファイル/33KB] |
15 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル/49KB] | |
16 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/87KB] ※令和4年4月1日変更 |