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介護保険居宅介護支援事業指定手続きについて

更新日:2022年4月1日更新 印刷ページ表示

居宅介護支援事業の指定に関する手続き

1 指定(更新)申請

居宅介護支援事業所を新規に立ち上げる場合は「指定申請書」、指定の更新を行う場合は「指定更新申請書」による申請が必要です。「指定(更新)申請に係る添付書類一覧[PDFファイル/92KB]」を確認し、それぞれの手続きに必要な書類を添付のうえ申請してください。

2 指定内容の変更に関する届出

 指定の申請事項について変更がある場合は、変更日から10日以内に「変更届出書」及び変更内容が分かる添付書類を提出して下さい。
添付書類については、「変更届に係る添付書類一覧[PDFファイル/67KB]」をご確認ください。

 加算の届出内容について変更がある場合は、「変更届出書」とあわせて「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」及び加算算定の根拠となる書類が必要となります。
 なお、加算の算定の変更は、届出日によって異なります。算定の変更月と届出の期限については、次のとおりです。

  • 月の15日以前に届出 ↠ 翌月から算定
  • 月の16日以降に届出 ↠ 翌々月から算定

3 事業の廃止、休止または再開に関する届出

 廃止または休止の届出は、事業を廃止または休止する日の1ヶ月前までに「廃止・休止届出書」を提出してください。
 休止した事業を再開したときは、10日以内に「再開届出書」を提出してください。

申請書等様式ダウンロード

 申請及び届出に必要な様式については、下記よりダウンロードしてください。
 下記にない様式については、独自様式でご用意ください。
 令和3年6月1日から居宅介護支援事業所の指定に関するすべての様式について、押印不要となりました。
 ㊞の印字がある様式についても押印不要です。※順次様式の修正を行います。

No 帳票の種類
1

指定申請書

様式第1号(第2条関係)[Wordファイル/41KB]
2 指定更新申請書 様式第2号(第3条関係)[Wordファイル/55KB]
3 変更届出書 様式第3号(第4条関係)[Wordファイル/40KB]
4 再開届出書 様式第4号(第4条関係)[Wordファイル/33KB]
5

廃止・休止届出書

様式第5号(第4条関係)[Wordファイル/34KB]
6 指定居宅介護支援事業所に係る記載事項

付表[Wordファイル/48KB]

7

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式1[Wordファイル/69KB]
8 管理者の経歴 参考様式2[Wordファイル/40KB]

9

事業所の平面図 参考様式3[Wordファイル/28KB]
10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式4[Wordファイル/30KB]
11 介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 参考様式5-1[Wordファイル/35KB]
12 暴力団の排除に係る誓約書 参考様式5-2[Wordファイル/33KB]
13 役員等名簿 参考様式5-3[Excelファイル/42KB]
14 介護支援専門員一覧表 参考様式6[Excelファイル/33KB]
15 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル/49KB]
16 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/87KB]
※令和4年4月1日変更
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