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介護保険サービス関係申請書

更新日:2021年12月22日更新 印刷ページ表示

・ 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/37KB]
居宅介護サービス計画(ケアプラン)作成を居宅介護支援事業者に依頼する際、市役所担当窓口に提出してください。

・ 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[Wordファイル/49KB]
介護予防サービス計画作成または介護予防ケアマネジメントを依頼する際は、市役所担当窓口に提出してください。

・ 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【小規模多機能型居宅介護用】[Wordファイル/40KB]
小規模多機能型居宅介護を利用する際、市役所担当窓口に提出してください。

・ 介護保険要介護認定調査結果及び主治医意見書等情報開示請求書 [Wordファイル/34KB]
要介護認定申請時に介護サービス計画作成のための情報開示の同意を得ている者の要介護 認定調査結果及び主治医意見書等の情報開示のための様式です。

・ 介護給付費過誤申立書(通常)[Excelファイル/33KB]
介護給付費の過誤申立をする様式です。支払実績のないものは過誤処理できません。
通常はこの様式で過誤調整をします。

・ 介護給付費過誤申立書(同月)[Excelファイル/32KB]
介護給付費の過誤申立をする様式です。支払実績のないものは過誤処理できません。

・ 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払用) [Wordファイル/20KB]
福祉用具購入費の9割(所得等に応じ8割・7割)相当額を申請により支給します。申請する際は、担当ケアマネジャー及び地域包括支援センター職員に相談し、添付書類とともに提出してください。

・ 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用) [Wordファイル/21KB]
福祉用具を1割(所得等に応じ2割・3割)の負担で購入できます。申請する際は、担当ケアマネジャー及び地域包括支援センター職員に相談し、添付書類とともに提出してください。

・ 居宅介護(介護予防)住宅改修費事前届出書 [Wordファイル/61KB]
退所(退院)後に備えて住宅改修をする方が提出する様式で、退所(退院)後に介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給申請をする必要があります。ただし、要介護(要支援)認定により「非該当」と判定された場合は、支給の対象となりません。

・ 居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払用) [Wordファイル/19KB]
住宅改修に要する介護保険対象費用の9割(所得に応じ8割・7割)相当額を申請により支給します。申請する際は、担当ケアマネジャー及び地域包括支援センター職員に相談し、改修工事前に必要書類を添付し提出してください。

・ 居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払用) [Wordファイル/21KB]
住宅改修を介護保険対象費用の1割(所得等に応じ2割・3割)の負担で利用できます。申請する際は、担当ケアマネジャー及び地域包括支援センター職員に相談し、改修工事前に必要書類を添付し提出してください。

・ 住宅改修が必要な理由書 [Excelファイル/74KB]
住宅改修工事前に担当ケアマネジャー等が住宅改修を必要とする理由を記載する様式です。

・ 住宅改修の承諾書 [Wordファイル/24KB]
住宅改修工事の際、住宅所有者が利用者でない場合は住宅所有者の承諾が必要です。

・ 住宅改修完了報告書 [Excelファイル/36KB]
住宅改修工事完了後に提出する様式です。改修に要した費用に係る領収書・工事費内訳書・改修後の状態が確認できる書類(写真)を添付してください。

・ 居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請の取下げについて [Wordファイル/18KB]
住宅改修費支給申請を取り下げるための様式です。

・ 高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 [Wordファイル/15KB]
1ヶ月間に支払った自己負担が一定の上限を超えたときに、超えた分を支給します。申請する際は、市役所担当窓口に掲出してください。なお、対象者には市役所から通知があります。(一部例外あり)

・ 高額総合事業サービス費支給申請書 [Wordファイル/16KB]
1ヶ月間に支払った自己負担が一定の上限を超えたときに、超えた分を支給します。申請する際は、市役所担当窓口に掲出してください。なお、対象者には市役所から通知があります。(一部例外あり)

・ 負担限度額認定申請書 [Wordファイル/21KB]
市民税非課税世帯等の低所得者は、施設入所・短期入所サービスを利用する際の食費・居住費が所得に応じて軽減されます。申請者と配偶者の預貯金等、所有している資産の確認できる書類の写しを添付し掲出してください。

・ ケアプラン作成に係る事前確認書[Wordファイル/40KB]
軽度の要介護認定者に対する適切な訪問介護及び福祉用具貸与のサービスをケアプランに位置付ける事に関し、市に事前確認を行う様式です。

・ 軽度者への福祉用具貸与に関する連絡票[Wordファイル/47KB]
軽度の要介護認定者に対し福祉用具貸与サービスをプランに位置付けた場合に、市に情報提供する様式です。(ただし、ケアプラン作成に係る事前確認書を提出した場合は不要)

お問い合わせ先

地域 中村地域 西土佐地域
問い合わせ先 四万十市 高齢者支援課 介護保険係 西土佐総合支所 保健課 保健係
Tel 0880-34-1165 0880-52-1132