要介護認定関係申請書について

介護保険要介護認定申請書 [Wordファイル／68KB]

　要介護認定、要支援認定、要介護更新認定、要支援更新認定を受ける際に市役所担当窓口に提出してください。
　申請書の提出は、本人や家族のほか、地域包括支援センタ－、居宅介護支援事業者、介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設）に代行してもらうこともできます。

対象者

• 65歳以上の方（第1号被保険者）
  病気や認知症などで日常生活に介護や支援が必要になったとき
• 40歳から64歳までの方（第2号被保険者）
  加齢による病気（16種類の特定疾病）が原因で、日常生活に介護や支援が必要になったとき

申請手続きに必要なもの

• 介護保険被保険者証（被保険者証をお持ちの方）
• 医療保険の被保険者証（40歳から64歳までの方のみ）
• 主治医（かかりつけの医師）の氏名、病院名、住所、電話番号などが分かる診察券やメモ等

介護保険要介護認定区分変更申請書 [Wordファイル／63KB]

　区分変更認定を受ける際に市役所担当窓口に提出してください。
　申請書の提出は、本人や家族のほか、地域包括支援センタ－、居宅介護支援事業者、介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設）に代行してもらうこともできます。

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