要介護認定関係申請書について

対象者

• 65歳以上の方（第1号被保険者）
  病気や認知症などで日常生活に介護や支援が必要になったとき
• 40歳から64歳までの方（第2号被保険者）
  加齢による病気（16種類の特定疾病）が原因で、日常生活に介護や支援が必要になったとき

申請手続きに必要なもの

• 介護保険被保険者証（被保険者証をお持ちの方）
• 医療保険の被保険者証（40歳から64歳までの方のみ）
• 主治医（かかりつけの医師）の氏名、病院名、住所、電話番号などが分かる診察券やメモ等

申請方法

　要介護認定、要支援認定、要介護更新認定、要支援更新認定および区分変更認定を受ける際に申請書を市役所担当窓口に提出してください。
　申請書の提出は、本人や家族のほか、地域包括支援センタ－、居宅介護支援事業者、介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設）に代行してもらうこともできます。

※　申請書の受理年月日の取り扱いの変更について

　申請書の受理にあたっては、申請書記載の申請年月日を受理年月日として取り扱ってきましたが、令和７年６月１日より市が実際に受理した日を受理年月日として取り扱います。　　　　

※　区分変更申請など個別に事情がある場合は、問い合わせ先までご連絡ください。

　介護保険要介護認定申請書 [Wordファイル／70KB]

　介護保険要介護認定申請書（記載例） [PDFファイル／332KB]

　介護保険要介護認定区分変更申請書 [Wordファイル／66KB]

　介護保険要介護認定区分変更申請書（記載例） [PDFファイル／326KB]

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