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福祉医療費助成申請書等ダウンロード
更新日：2021年12月22日更新
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ダウンロードする際の注意点
福祉医療費助成申請書は、受診者、診療した月、受診した医療機関ごとに1枚必要です。
福祉医療費助成申請書 [PDFファイル／157KB]
請求書は、一度の申請につき1枚必要です。
請求書（福祉医療費助成申請） [PDFファイル／94KB]
委任状は、支給額を児童手当受給者以外の口座に振り込む場合のみ、1枚必要です。
委任状（福祉医療費助成申請） [PDFファイル／73KB]
問い合わせ先
（本庁）子育て支援課 支援係 Tel：0880-34-1801
（総合支所）西土佐保健分室 Tel：0880-52-1132
＜外部リンク＞
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