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介護保険地域密着型サービス指定手続きについて

更新日:2024年1月4日更新 印刷ページ表示

地域密着型サービス事業所の指定に関する手続き

1 指定(更新)申請

地域密着型サービス事業所を新規に立ち上げる場合は「指定申請書」、指定の更新を行う場合は「指定更新申請書」による申請が必要です。サービス種別に応じて、それぞれの手続きに必要な書類を添付のうえ申請してください。

2 指定内容の変更に関する届出

指定の申請事項について変更がある場合は、変更日から10日以内に「変更届出書」及び変更内容が分かる添付書類を提出して下さい。

加算の届出内容について変更がある場合は、「変更届出書」とあわせて「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」及び加算算定の根拠となる書類が必要となります。
  なお、加算の算定の変更は、届出日によって異なります。算定の変更月と届出の期限については、次のとおりです。
・月の15日以前に届出 → 翌月から算定
・月の16日以降に届出 →翌々月から算定

3 事業の廃止、休止または再開に関する届出

廃止または休止の届出は、事業を廃止または休止する日の1ヶ月前までに「廃止・休止届出書」を提出してください。
  休止した事業を再開したときは、10日以内に「再開届出書」を提出してください。

電子申請届出システムでの届出

四万十市では令和6年1月から電子申請届出システムでの届出の受付を開始しました。
登録方法や操作方法は電子申請届出システム内のヘルプからダウンロードできるマニュアルでご確認ください。

電子申請届出システム:https://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/shinsei/index.php<外部リンク>

申請書等様式ダウンロード

地域密着型サービスの指定申請等に必要な書類を下記からダウンロードできます。
下記に無い様式については、独自様式でご用意ください。
令和3年6月1日から地域密着型サービスの指定に関するすべての様式について、押印不要となりました。

 

全サービス共通

 
No 帳票の種類
1 指定申請書 第1号様式 [Excelファイル/29KB]
2 指定更新申請書 第5号様式 [Excelファイル/29KB]
3 変更届出書 第2号様式 [Excelファイル/24KB]
4 廃止・休止届出書 第3号様式 [Excelファイル/24KB]
5 再開届出書  第2号の2様式 [Excelファイル/22KB]
6 指定辞退届出書 第4号様式 [Excelファイル/23KB]
7 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル/49KB]
8

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (令和4年10月~) [Excelファイル/466KB]

付表

各サービスごとに様式がありますので、実施するサービスの様式を使用してください。

No 帳票の種類
1 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 付表1 [Excelファイル/45KB]
2 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型) 付表2-1 [Excelファイル/59KB]
3 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型) 付表2-2 [Excelファイル/64KB]
4 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 付表3 [Excelファイル/63KB]
5 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護の指定に係る記載事項 付表4 [Excelファイル/45KB]
6 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 付表5 [Excelファイル/49KB]
7 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 付表6 [Excelファイル/54KB]
8 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 付表7 [Excelファイル/37KB]
9 看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービス)事業所の指定に係る記載事項 付表8 [Excelファイル/63KB]
10 地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項 付表9 [Excelファイル/53KB]

 

添付書類

申請にあたって必要な添付書類は、各付表のシートにも記載しています。添付書類の様式は、必要に応じて使用してください。

※各サービスの指定申請には、ここに掲載した様式以外にも添付書類が必要なことがあります。

No 帳票の種類
1 指定申請添付書類 [Excelファイル/15KB] 指定申請に係る添付書類一覧
2 変更届添付書類 [Excelファイル/25KB] 変更届に係る添付書類一覧
3 必要項目一覧 [Excelファイル/16KB] 「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧
4

参考様式1-1 夜間対応型訪問介護 [Excelファイル/178KB]

参考様式1-2 認知症対応型通所介護 [Excelファイル/305KB]

参考様式1-3 小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/219KB]

参考様式1-4 認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル/218KB]

参考様式1-5 地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル/198KB]

参考様式1-6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル/321KB]

参考様式1-7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル/191KB]

参考様式1-8 看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/220KB]

参考様式1-9 地域密着型通所介護 [Excelファイル/306KB]

参考様式1-10 療養通所介護 [Excelファイル/291KB]

参考様式1-12 汎用 [Excelファイル/137KB]

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
5 参考様式2 [Excelファイル/17KB] 管理者の経歴
6 参考様式3 [Excelファイル/12KB] 事業所の平面図
7 参考様式4 [Excelファイル/13KB] 設備等一覧表
8 参考様式5 [Excelファイル/11KB] 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
9 参考様式6 [Excelファイル/22KB]

誓約書

10 参考様式7 [Excelファイル/11KB]

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧