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男女共同参画講座「夫婦で整える産後の骨盤ケア講座」申し込み

（１）あなたの状況やご一緒に参加いただくご家族の情報をお答え下さい。
（２）お名前・年齢・お住まいの地域・出産に関する状況は、講座をスムーズに運営するために講師にお伝えさせていただきます。それ以外の、住所の詳細・電話番号・メールアドレスなどは緊急の連絡時のみ使用し、その他の用途に使用することはありません。
（３）託児・見守りの有無に関しては、スタッフ配置の参考とするものですので、当日変更となっても大丈夫です。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ5 ： 現在の状況 （必須）

直近の状況をお答えください






緊急の連絡時のみ使用します


Ｑ9 ： 子どもさんの参加 （必須）

ご一緒に参加されるお子さんについて選択してください






Ｑ10 ： 託児希望について

託児を希望される場合は、お子さんの年齢をお知らせください（複数の子どもさんがいる場合は全てお答え下さい）




なにか不明点やご意見等ございましたらご記入ください。