様式第1号(第4条関係)
工事計画届出書

　　年　　月　　日	受理
　　年　　月　　日第　　号	
　　四万十市長　　　　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　TEL　
　四万十市土地環境保全条例第4条第1項の規定により次のとおり届出します。
1　工事をしようとする土地の所在、地番、地目
2　施行区域の面積
3　土地利用の目的
4　工事施工者
　　　　　住所
　　　　　氏名
　　　　　連絡先　　　　　　　　TEL
5　現場責任者
　　　　　住所
　　　　　氏名
6　工期
　　　　　着手予定年月日
　　　　　完了予定年月日
7　防災計画

8　その他必要な事項

※　受理に附した条件
　	
備考
　(1)　※印のある欄は、記載しないこと。
　(2)　8「その他必要な事項」の欄には、農地転用、占用許可等の手続の状況を記載すること。