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介護保険介護予防・日常生活支援総合事業指定手続きについて

更新日:2022年4月1日更新 印刷ページ表示

四万十市介護予防・日常生活支援総合事業の第1号事業者の指定に関する手続き

1 指定(更新)申請

 介護予防・日常生活支援総合事業の第1号事業者の指定または指定更新を受ける事業所は申請が必要です。四万十市介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定(更新)申請書に必要書類を添えて提出してください。

2 指定内容の変更に関する届出

 指定の申請事項について変更がある場合は、変更日から10日以内に「変更届出書」及び変更内容が分かる添付書類を提出して下さい。

 加算の届出内容について変更がある場合は、「変更届出書」とあわせて「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書」「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」及び加算算定の根拠となる書類が必要となります。
 なお、加算の算定の変更は、届出日によって異なります。算定の変更月と届出の期限については、次のとおりです。

  • 毎月15日以前に届出 → 翌月から
  • 毎月16日以降に届出 → 翌々月から

3 事業の廃止、休止または再開に関する届出

  廃止または休止の届出は、事業を廃止または休止する日の1ヶ月前までに「廃止・休止届出書」を提出してください。
  休止した事業を再開したときは、10日以内に「再開届出書」を提出してください。

申請書等様式ダウンロード


 申請及び届出に必要な様式については、下記よりダウンロードしてください。
  下記にない様式については、独自様式でご用意ください。
  令和3年6月1日から居宅介護支援事業所の指定に関するすべての様式について、押印不要となりました。
  ㊞の印字がある様式についても押印不要です。※順次様式の修正を行います。

 
No 帳票の種類
1 指定(更新)申請書 様式第1号(第2条関係)[Wordファイル/21KB]
2 変更届出書 様式第3号(第5条関係)[Wordファイル/20KB]
3 廃止・休止・再開届出書 様式第4号(第5条関係)[Wordファイル/19KB]
4 介護予防・日常生活支援総合事業(訪問型サービス)の指定に係る記載事項 付表1 [Wordファイル/21KB]
5 介護予防・日常生活支援総合事業(通所型サービス)の指定に係る記載事項 付表2 [Wordファイル/22KB]
6 指定申請に係る添付書類一覧表 別紙 [Wordファイル/19KB]
7 事業所の平面図 参考様式1 [Wordファイル/18KB]
8 設備・備品等に係る一覧表 参考様式2 [Wordファイル/19KB]
9 管理者の経歴 参考様式3 [Wordファイル/19KB]
10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式4 [Wordファイル/18KB]
11 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式5 [Wordファイル/22KB]
12 介護保険法第115条の45の5第2項の規定に係る誓約書 参考様式6 [Wordファイル/23KB]
13 サービス提供実施単位一覧表 参考様式7 [Wordファイル/18KB]
14 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル/43KB]
15 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/96KB]