居宅介護支援事業の申請等に関する書類

 1 指定(更新)申請

  ●居宅介護支援事業所を新規に立ち上げる場合は「指定申請書」、指定の更新を行う場合は「指定更新申請書」による申請が必要です。「指定(更新)申請に係る添付書類一覧」を確認し、それぞれの手続きに必要な書類を添付のうえ申請してください。




 2 指定内容の変更に関する届出

 

●指定の申請事項について変更がある場合は、変更日から10日以内に「変更届出書」及び変更内容が分かる添付書類を提出して下さい。
添付書類については、「変更届に係る添付書類一覧」をご確認ください。

   
 

●加算の届出内容について変更がある場合は、「変更届出書」とあわせて「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」及び加算算定の根拠となる書類が必要となります。
 なお、加算の算定の変更は、届出日によって異なります。算定の変更月と届出の期限については、次のとおりです。
 ◎月の15日以前に届出 ⇒ 翌月から算定
 ◎月の16日以降に届出 ⇒ 翌々月から算定





 3 事業の廃止、休止又は再開に関する届出

 

 廃止又は休止の届出は、事業を廃止又は休止する日の1ヶ月前までに「廃止・休止届出書」を提出してください。
 休止した事業を再開したときは、10日以内に「再開届出書」を提出してください。





 ■ 申請書等様式ダウンロード

 

 申請及び届出に必要な様式については、下記よりダウンロードしてください。
 下記にない様式については、独自様式でご用意ください。
 令和3年6月1日から居宅介護支援事業所の指定に関するすべての様式について、押印不要となりました。
 ㊞の印字がある様式についても押印不要です。※順次様式の修正を行います。



No. 帳票の種類
 指定申請書  様式第1号(第2条関係)
 指定更新申請書  様式第2号(第3条関係)
 変更届出書  様式第3号(第4条関係)
 再開届出書  様式第4号(第4条関係)
 廃止・休止届出書  様式第5号(第4条関係)
 指定居宅介護支援事業所に係る記載事項  付表
 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表  参考様式1
 管理者の経歴  参考様式2

 事業所の平面図  参考様式3
10  利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要  参考様式4
11  介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書  参考様式5−1
12  暴力団の排除に係る誓約書  参考様式5−2
13  役員等名簿  参考様式5−3
14  介護支援専門員一覧表  参考様式6
15  介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
16  介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
     
 
お問い合わせ先 このページに関するお問い合わせ先
地域 中 村 地 域 西 土 佐 地 域
問い合わせ先  四万十市 高齢者支援課 介護保険係  西土佐総合支所 保健課 保健係
TEL  (0880)34-1165  (0880)52-1132
E-mail  kaigo@city.shimanto.lg.jp  n-hoken@city.shimanto.lg.jp
 
     
   

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