地域密着サービス指定申請等に関する書類
   
 地域密着型サービスの指定申請等に必要な書類を下記からダウンロードできます。
下記に無い様式については、独自様式でご用意ください。

 
   
No 帳票の種類夜間対応型訪問介護認知症対応型通所介護(単独型・併設型)認知症対応型通所介護(共用型)小規模多機能型居宅介護認知症対応型共同生活介護地域密着型特定施設入居者生活介護地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護定期巡回・随時対応型訪問介護看護看護小規模多機能型居宅介護地域密着型通所介護療養通所介護
01様式第1号
(第2条関係)
指定地域密着型サービス事業所
指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書
02様式第2号
(第2条関係)
指定地域密着型サービス事業所
指定地域密着型介護予防サービス事業所指定更新申請書
03様式第3号
(第4条関係)
変更届出書
04様式第4号
(第4条関係)
廃止・休止・再開届出書 
05様式第5号
(第5条関係)
指定辞退届出書          
06付表1-1夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項          
07付表1-2夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項          
08付表2-1認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)          
09付表2-2認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)          
10付表2-3認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項         
11付表3-1小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項          
12付表3-2小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項          
13付表4認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項          
14付表5地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項          
15付表6地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項          
16付表7-1定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項          
17付表7-2定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項          
18付表8-1

看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項

          
19付表8-2看護小規模多機能型居宅介護事業所の所在地以外の場所に当該申請に係る事業の一部を行う拠点を有する場合の記載事項          
20付表9-1地域密着型通所介護(療養通所介護)事務所の指定に係る記載事項         
21付表9-2地域密着型通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項          
22別紙指定申請に係る添付書類一覧
23参考様式1事業所の平面図
24参考様式2居室面積等一覧表      
25参考様式3設備・備品等に係る一覧表
26参考様式4管理者の経歴
27参考様式5計画作成担当者の経歴  
28参考様式6利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
29参考様式7従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
30参考様式8介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書・役員名簿(地域密着型介護サービス事業のみ実施する場合)
31参考様式9介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書・役員名簿(地域密着型介護サービス事業と地域密着型介護予防サービスを実施する場合       
32参考様式10夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先又は定期巡回・随時対応型訪問介護看護の定期巡回サービス、随時対応サービス、随時訪問サービスの事業の一部の委託先         
33参考様式11サービス提供実施単位一覧表       
34参考様式12当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧      
35参考様式13運営推進会議、介護・医療連携推進会議又は安全・サービス提供管理委員会の構成員
 
36参考様式14「従業者の勤務時間」及び「夜間及び深夜の時間帯」について        
37 

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

38 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

 

   
 ※各サービスの指定申請には、ここに掲載した様式以外に添付書類が必要です。20【指定申請に係る添付書類一覧】をご覧ください。
 
   
 
○各サービス一括ダウンロード
 ※LZH圧縮ファイルになっています。対応の解凍ソフトをご利用ください。
夜間対応型訪問介護夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護(単独型・併設型)認知症対応型通所介護(単独型・併設型)
認知症対応型通所介護(共用型)認知症対応型通所介護(共用型)
小規模多機能型居宅介護小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護認知症対応型共同生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
定期巡回・随時対応型訪問介護看護定期巡回・随時対応型訪問介護看護
看護小規模多機能型居宅介護看護小規模多機能型居宅介護
地域密着型通所介護地域密着型通所介護
療養通所介護療養通所介護
 
   

 
お問い合わせ先このページに関するお問い合わせ先
地域中 村 地 域西 土 佐 地 域
問い合わせ先 四万十市保健介護課 介護保険係 西土佐総合支所 保健課 保健係
TEL (0880)34-1165 (0880)52-1132
E-mail kaigo@city.shimanto.lg.jp n-hoken@city.shimanto.lg.jp
 

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