出会いのきっかけづくりイベント参加者募集

■ 日　時	令和元年11月16日（土）　18：00 ～ 20：30
■ 場　所	四万十市内（別途お知らせ）
■ 対象者	原則30歳～49歳の独身者で婚姻歴のある方、またはそれに理解のある方
■ 定　員	男女各10名 ※応募多数の場合は四万十市在住、婚姻歴のある方を優先
■ 参加料	4,000円
■ 応募締切	令和元年11月1日（金）まで　※託児要相談
■ 申込方法	下記フォーム、または電話・郵送・メールでお申し込みください。申し込みチラシは市役所でも配布しております。ダウンロードはこちらから

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

　□ 問い合わせ・申込先

四万十市役所　子育て支援課　企画係
　TEL：0880-34-9007
　〒787-8501　四万十市中村大橋通4丁目10番　FAX：0880-34-9003
　Email： kosodate@city.shimanto.lg.jp

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

　　□□□　応募フォーム　□□□

（※項目はすべて入力必須です）

■ 情報
■ 氏　　名：
■ フリガナ：
■ 性　　別：	男性　　　女性　（※選択必須）
■ 生年月日：	（入力例：2000/01/01）
■ 年　　齢：	歳
-------------------------------------------------------------------------------------------------
■ 郵便番号：	例：787-8501
■ 住　所：
■ 連絡先メールアドレス：（ここに入力されたアドレスにご返信させていただきます）

■ 連絡先：	昼間に連絡がとれる電話（できれば携帯番号）：
■ 婚姻歴：	有　　　無
■ 当日託児：	希望する場合、下記に年齢と人数を記入ください：

■ 誓約書
私は、当イベントへの参加を申込、以下の記載項目に相違なく、参加要件を満たすことを誓約いたします。
１．現在独身であり、男女の出会いを前提として当イベントに参加します。　２．社会人として常識ある行動をし、他の参加者や主催者に対し迷惑行為などをいたしません。　３．参加者間の個人情報の交換などは、個人間の自己責任において行います。　４．不参加等の場合、事前に主催者に連絡いたします。