出会いのきっかけづくりイベント参加者募集

 

■ 日 時

令和元年11月16日(土) 18:00 〜 20:30
■ 場 所 四万十市内(別途お知らせ)
■ 対象者 原則30歳〜49歳の独身者で婚姻歴のある方、またはそれに理解のある方
■ 定 員

男女各10名
※応募多数の場合は四万十市在住、婚姻歴のある方を優先

■ 参加料 4,000円
■ 応募締切 令和元年11月1日(金)まで ※託児要相談
■ 申込方法 下記フォーム、または電話・郵送・メールでお申し込みください。
申し込みチラシは市役所でも配布しております 。
ダウンロードはこちらから
 
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 □ 問い合わせ・申込先 四万十市役所 子育て支援課 企画係
 TEL:0880-34-9007
 〒787-8501 四万十市中村大橋通4丁目10番  FAX:0880-34-9003
 Email: kosodate@city.shimanto.lg.jp
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  □□□ 応募フォーム □□□
 

(※項目はすべて入力必須です)
■ 情報
 ■ 氏  名:  
 ■ フリガナ:  
 ■ 性  別: 男性    女性 (※選択必須)
 ■ 生年月日:  (入力例:2000/01/01)
 ■ 年  齢:  
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 ■ 郵便番号: 例:787-8501 
 ■ 住 所:
 ■ 連絡先メールアドレス:(ここに入力されたアドレスにご返信させていただきます)
 
 ■ 連絡先: 昼間に連絡がとれる電話(できれば携帯番号):
 
 ■ 婚姻歴: 有   
 ■ 当日託児: 希望する場合、下記に年齢と人数を記入ください:
 
 ■ 誓約書
 私は、当イベントへの参加を申込、以下の記載項目に相違なく、参加要件を満たすことを誓約いたします。
 1.現在独身であり、男女の出会いを前提として当イベントに参加します。
 2.社会人として常識ある行動をし、他の参加者や主催者に対し迷惑行為などをいたしません。
 3.参加者間の個人情報の交換などは、個人間の自己責任において行います。
 4.不参加等の場合、事前に主催者に連絡いたします。
 署名日付:   署名者氏名:  
 
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